广州医保报销指南

一、门诊篇

(一)普通门诊待遇

（二）一类门诊特定病种待遇

最多可选择3个病种享受医保待遇，一日申请，终身有效并可在在广州市其他具备治疗资质的医保定点医院享受待遇。职工医保报销比例为70%，城多居民医保报销比例为65%。

(三)二类门诊特定病种待遇

在职职工医保报销比例为80%，退休职工报销比例为86%，未成年人及在校学生为80%，其他城乡居民医保为70%。

备注:二类门特(除重型精神病、急诊留观外)实施定点管理，原申请医院不是就诊医院需要重新办理申请手续。

异地备案

一、异地就医针对人群:

异地长期居住的人员、异地长期工作的人员、异地安置的退休人员、转诊的异地就医人员(因为本地医疗服务不能满足需求，到广州就医)、临时异地就医的人员(即偶尔出差、旅游在异地突发疾病需要异地就医)。

二、异地就医如何备案:

通过以下几种方式办理：

1.手机端:

省内备案:关注“粤省事"小程序，进入“医保”"就医保障”“异地就医"“异地就医备案登记“填写信息;或关注“粤医保"小程序，进入"异地就医”一“异地就医备案"填写信息(如参保地不支持该项业务，具体请咨询参保地)。

跨省备案:关注“国家医疗保障局"二维码进入“快速备案”，进行“实人认证”，按提示完成备案登记。

2.登录网页:省内备案:点击广东省政务服务网http://www.gdzwfw.gov.cn 切换至参保所在地，搜索“人员备案”，按办事指南在线办理。

3.现场办理:前往参保地医保中心进行现场办理。

三、异地就医,报销的目录范围、支付比例有何规定?

1.异地就医直接结算,原则上执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品医疗服务项目和医用耗材的支付范围);

2.基本医疗保险基金医疗费用的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。

二、住院篇

三级医院住院待遇快速查询简表

职工医保

一、待遇标准

(一)起付标准:1000元。

(二)支付比例:在职80%，退休86%。

（三）统筹基金年度累计最高支付限额为86.57万元

（四)重大疾病医疗补助待遇标准:统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后，2023医保年度的标准为43.29万元，支付比例为95%。

(五)补充医疗保险待遇标准:职工医保无需购买，均有。属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。

二、乙类个人先自付比例

 

城乡居民医保

一、待遇标准

(一)起付标准:500元(异地就医备案)，1000元(未备案)

(二)支付比例:未成年及在校学生80%，其他城多居民医保70%。未备案报销比例为35%6，

（三）统筹基金年度累计最高支付限额为32.68万元。

(四)重大疾病医疗补助待遇标准:参保年限<2年，支付限额40万元;连续参保年限22年，支付限额45万元。享受医疗救助待遇人员不设封顶线。全年累计超过1.8万元以上3.6万元及以下部分，支付比例为60%;3.6万元以上部分，支付比例为75%;其中享受医疗救助待遇人员全年累计超过3500元以上部分,支付比例为80%。累计超过最高支付限额以上部分，支付比例为90%。

（五）检查检验费限额:1500元

二、乙类个人先自付比例

住院共性问题

一、外伤如何结算?

不涉及第三方责任人，不涉及工伤均可联网结算。

二、大病保险是否可以在异地医疗机构直接联网结算?

可以。

三、急诊留观转住院如何处理?急诊留观费用合并到住院费用，

四、异地联网结算是否需要备案?

需要备案;居民医保参保人若不备案，符合医保报销范围的费用可以回参保地申请零星报销，非急诊就医情况医保待遇结算比例降低。

五、异地联网结算网上备案app或网址

(-)下载并登陆"穗好办APP"搜索"医保专题"一办事服务栏选择"查看更多"一选择“异地就医人员备室”:

(二)登陆“微信"搜索“粤医保"小程序一在"异地就医"专栏点击"异地就医备案"办理

(三)登陆"微信“搜索“国家异地就医备案"小程序→点击异地就医备案申请”办理

(四)下载并登陆“国家医保服务平台APP"一在“在线办理”专栏点击"异地备案"一点击“异地就医备案申请”

(五)登录”广东政务服务网“http://www.gdzwfw.gov.cn→选择"广州市”及“市医保局"一检索“异地就医备案申请”

六、医保局地址及对外咨询电话

广东省职业病防治院医务科

2024年5月20日修订